главная   новости   библиотека   синтезы   форум 
Алексей ШИЛИН
= официальный сайт =
А  Б  В  Г  Д  Е  Ж  З  И  Й  К  Л  М  Н  О  П  Р  С  Т  У  Ф  Х  Ц  Ч  Ш  Щ  Э  Ю  Я 

Библиотека / Медицина:   Плеврит


Поделиться ссылкой :    LiveJournal Facebook Я.ру ВКонтакте Twitter Одноклассники Мой Мир FriendFeed Мой Круг


Плеврит— острый воспалительный процесс плевры различной этиологии. По современной классификации различаются 1) сухой плеврит (фибринозный); 2) выпотной плеврит: серозный, серозно-фибринозный, гнойный (эмпиема), геморрагический. По локализации плевриты могут быть костальными, парамедиастинальными, междолевыми, диафрагмальными, апикальными. У детей плевриты чаще бывают вторичными, сопутствуют пневмонии или в начале болезни — парапневмонические, или возникают в период ее разрешения — постпневмонические, то есть являются неспецифическими.

Этиология

Среди этиологических факторов гнойных плевритов преобладает микробная флора: пневмококки, стафилококки, стрептококки, гемофилюс, клебсиелла, псевдомонас. При вирусной этиологии (вирус гриппа А, аденовирусы, вирусы Коксаки В5) развивается сухой (фибринозный) или серозный плеврит. Этиологическим фактором могут быть микоплазма, анаэробная инфекция. К специфичееким плевритам относится туберкулезный. При ревматизме, системной красной волчанке, ревматоидном артрите, злокачественных опухолях, лейкозах, панкреатитах, синдроме Гудпасчера возникает сухой или экссудативный плеврит с серозным, серозно-геморрагическим, геморрагическим экссудатом. У части больных детей этиологию плеврита расшифровать не удается. Возможен травматический плеврит. Для выяснения характера плеврита и этиологии исследуется плевральная жидкость.

Патогенез

Проникновение возбудителя в плевру из первичных очагов поражения — легких, соседних органов и тканей происходит лимфогениым, гематогенным и контактным путями или вследствие прорыва очага из легкого в плевральную полость. В патогенезе большую роль играет аллергическая реакция плевры, возникающая под действием различных токсикоаллергенов. На плевре вначале происходит скопление фибрина и полинуклеаров, затем появляется жидкий экссудат. Накоплению экссудата в плевре способствуют высокое онкотическое давление плевральной жидкости, высокая проницаемость капилляров. Без нагноения фибрин выпадает в осадок, образуя толстый слой на костальной плевре. Наличие бактериальной флоры ведет к образованию гнойного экссудата, при его сгущении образуется эмпиема. Обратное развитие гнойного выпота происходит медленно, особенно при осумкованном процессе. В раннем детском возрасте чаще наблюдаются вторичные гнойные плевриты, осложняющие стафилококковую деструкцию легких. Первичные гнойные плевриты могут быть следствием заноса инфекции из различных септических очагов (остеомиелит, флегмона, перитонит и др.).

Клиническая картина сухого фибринозного плеврита во многом обусловливается общей интоксикацией, симптомами основного заболевания (пневмония, ревматизм, туберкулез), Отмечаются боли в различных участках грудной клетки и животе, усиливающиеся при дыхании и наклоне ребенка в здоровую сторону. Характерен шум трения плевры, выслушиваемый в области боковых и нижних отделов грудной клетки. При диафрагмальном плеврите наблюдаются рвота, боли в правом подреберье с иррадиацией болей в верхние отделы живота, гиперестезия кожи. Боли уменьшаются при задержке дыхания. Междолевой фибринозный плеврит чаще наблюдается при сегментарных и долевых пневмониях. Клиническая симптоматика его скудная. Могут быть стойкая лихорадка, нарастание лейкоцитоза. Помимо клинических признаков диагноз базируется на данных рентгенографии легких. Последствием фибринозных плевритов являются плевральные сращения и стойкие спайки. Экссудативные серозные плевриты у детей раннего возраста чаще сопутствуют полисегментарным и очаговым пневмониям. Экссудат может быть серозным или серозно-фибринозным. При незначительном выпоте заболевание трактуется как плевропневмония. Симптоматика серозных плевритов разнообразная, во многом зависит от локализации и количества жидкости в плевре. При серозном паракостальном плеврите наблюдаются высокая температура тела, мучительный болезненный кашель, боль в боку, бледность кожных покровов. В период накопления экссудата дети находятся а вынужденном положении или ложатся на больную сторону.

Появляются одышка, цианоз, бледность лица, холодный пот, общая слабость, тахикардия. При осмотре грудной клетки выявляется отставание ее в акте дыхания на больной стороне, асимметрия, сглаженность межреберий. При перкуссии в месте экссудата определяется тупой бедренный звук. Тупость устанавливается на задней и боковой поверхности грудной клетки, переходит на переднюю поверхность. Наибольшей высоты выпот достигает у внутреннего края лопатки и задней подмышечной области (линия Соколова-Дамуазо). При выслушивании определяется резко ослабленное дыхание, а над зоной экссудата — бронхиальное дыхание, бронхофония, крепитирующие хрипы. Шум трения плевры выслушивается лишь в начале появления экссудата и при его исчезновении. Голосовое дрожание ослаблено. Средостение смещается в здоровую сторону. Необходима плевральная пункция с лечебной и диагностической целью. Уже по виду жидкости (макроскопически) можно дифференцировать серозный экссудат со светло-желтой прозрачной жидкостью от серозно-фибринозного (жидкость мутная с хлопьями), от гнойного, (жидкость густая слизкообразная, мутная, гомогенная), от геморрагического (жидкость мутная розовая или кровянистая). Отличие серозного экссудата от транссудата — более высокое содержание белка в экссудате — более 30 г/л. Для дифференцировки серозно-фибринозного и гнойного экссудата следует посмотреть пробирку с жидкостью спустя несколько минут. При серозно-фибринозном экссудате фибрин оседает и надосадочная жидкость становится прозрачной. Плевральная жидкость исследуется микроскопически на возбудителя (окраска по Граму), количество клеточных элементов (цитоз более 20 000 типичен для гнойного процесса), на клетки злокачественной опухоли, микобактерии туберкулеза; проводится биохимическое исследование. При подозрении на плеврит необходимо срочное рентгенологическое исследование. Рентгенограммы легких делаются в прямой и боковых позициях.

Лечение плевритов консервативное и хирургическое с учетом этиологических факторов. При фибринозных и серозных плевритах требуется лечение основного заболевания (пневмонии, туберкулеза, ревматизма). В случаях наличия большого серозного выпота необходима пункция с извлечением экссудата. Для снижения экссудации используются также диуретики, в ряде случаев — метод форсированного диуреза. В комплексное лечение включаются антигистаминные препараты, кальция хлорид, аскорутин, витамин группы В, калия оротат, Болевой синдром купируется анальгином, седуксеном. В периоде рассасывания экссудата показаны лечебная дыхательная гимнастика, массаж грудной клетки, ЛФК, физиотерапевтические процедуры: электрофорез с хлоридом кальция, меди, лидазой, парафиновые аппликации.

При гнойных плевритах осуществляется адекватная антибиотикотерапия с учетом чувствительности выделенной из гноя микрофлоры. Рекомендуется одновременное введение антибиотиков внутриплеврально и внутривенно или внутримышечно. Наилучший эффект достигается при применении максимальных доз полусинтетических пенициллинов (оксациллин, ампиокс, карбенициллин) в сочетании с аминогликозидами (гентамицин, бруламицин, сизомицин). Больным стафилококковым плевритом назначаются цепорин, ристомицин, линкомицин, рифамицин, гентамицин. На грамотрицательную флору действует гентамицин, канамицин, полимиксин, рифамицин, Желательно проведение нескольких последовательных курсов лечения до получения стойкого эффекта. Для эвакуации гноя из плевральной полости производятся плевральные пункции. При нарастании гнойного экссудата плевральная полость дренируется. Обязательна детоксикационная и регидратационная инфузионная терапия. Для этой цели используются растворы глюкозы, реополиглюкин, неокомпенсан, гемодез. Осуществляется интенсивная посиндромная терапия. Больные подлежат лечению в детском хирургическом отделении.






Прогноз солнечной активности



Protected by Copyscape DMCA Copyright Search    * допускается использование материалов сервера только в ознакомительном режиме, копирование по согласованию с автором, обязательна прямая гиперссылка