главная   новости   библиотека   синтезы   форум 
Алексей ШИЛИН
= официальный сайт =
А  Б  В  Г  Д  Е  Ж  З  И  Й  К  Л  М  Н  О  П  Р  С  Т  У  Ф  Х  Ц  Ч  Ш  Щ  Э  Ю  Я 

Библиотека / Медицина:   Муковисцидоз


Поделиться ссылкой :    LiveJournal Facebook Я.ру ВКонтакте Twitter Одноклассники Мой Мир FriendFeed Мой Круг


Муковисцидоз — наиболее распространенное наследственное заболевание, протекающее с преимущественным поражением органов дыхания и желудочно-кишечного тракта.

Этиология и патогенез.

Муковисцидоз наследуется по аутосомно-рецессивному типу с высокой пенетрантностью гена в гетерозиготном состоянии. Этим объясняются тяжесть болезни у гомозигот, случаи атипичных стертых форм у гетерозигот и проявления заболевания нескольких поколениях родословной Есть предположения, что развитие муковисцидоза вызвано мутацией не одного, а нескольких (возможно двух) генных локусов. В последнем случае тип наследования рассматривается как аутосомно-доминантный, Трудности в изучении генетики муковисцидоза связаны с неизвестностью природы первичного метаболического дефекта, обусловленного мутантным геном (генами). Патогенез муковисцидоза сложен и недостаточно ясен. При его изучении выделяются три патологических звена: нарушения экзокринных желез, электролитного обмена и соединительной ткани. В основе патологии экзокринных желез, как предполагается, имеют место нарушения фракций гликопротеинов секрета и, вероятно, продукция гликопротеинов с измененной структурой. В секрете бронхов и поджелудочной железы повышено содержание кальция. Принято думать, что в слизистых железах происходит взаимодействие между гликопротеинами и кальцием, в результате в секрете появляются агрегаты, повышающие его вязкость. В крови больных найден фактор, действующий в экзокринных железах как мембранный ионофор кальция. Под его влиянием содержание кальция в клетках увеличивается в 2—4 раза. Это сопровождается увеличением активности фосфорилаз, повышением синтеза простагландинов F, обладающих противовоспалительным эффектом. Кроме того, в крови больных муковисцидозом и гетерозигот обнаружен фактор, стимулирующий функции слизистых желез и нарушающий движение ворсинок эпителия дыхательных путей (фактор Спока, фактор цилиарной дискинезии, кистофиброзный фактор).

Он также выявлен в слюне, моче, в среде из культуры фибробластов больных, в среде из культуры амниотических клеток плодов-гомозигот и гетерозигот. В этой связи высказывается мысль о возможной взаимозависимости фактора Спока с генетическими нарушениями лежащими в основе заболевания. Имеется ряд данных, позволяющих рассматривать муковисцидоз как наследственную патологию клеточных мембран. Вследствие этого нарушается активный транспорт электролитов в экзо-кринных железах, что ведет к повышению содержания, в частности, натрия и хлора в секрете потовых (патогномоничный признак муковисцидоза), слюнных и слезных железах. Из-за повышенной вязкости секрета слизистых желез происходит обтурация их выводных протоков, возникают кистозные расширения, это благоприятствует инфицированию, развитию воспаления, принимающего затяжное, рецидивирующее и хроническое течение с формированием вторичного склероза, преимущественно в легких и поджелудочной железе, реже в печени и других органах. Застой мокроты в легких обусловлен, помимо ее высокой вязкости, и цилиарной недостаточностью из-за влияния фактора Спока. У больных развиваются обструктивная эмфизема, часто ателектазы, распространенные деформации бронхов, бронхоэктазы, в том числе и мешотчатые. Возникает гипертензия в малом круге кровообращения, формируется легочное сердце. Кистофиброз поджелудочной железы ведет к снижению ее экзокринной, а в тяжелых случаях и эндокринной функций. Формируется синдром мальабсорбции (нарушенного кишечного всасывания). Существует мнение, что склероз в органах (и пневмосклероз) развивается не только в результате застоя вязкой мокроты и воспаления, но также вследствие генетически детерминированной неполноценности ткани, фиб-робластов. Доказательством этого считается наличие выраженных морфологических изменений у детей умерших в первые дни жизни, обнаружение пневмосклероза у детей которые не страдали бронхолегочными заболеваниями, наличие склероза в печени без застоя желчи, а также появление склероза в субплевральных зонах легких, в плевре, в перикарде, где протоки желез отсутствуют.

Клиническая картина и диагноз

Клинические проявления муковисцидоза многообразны. Они зависят от возраста больного, от преобладания поражения экзокринных желез того или иного органа, выраженности в них склеротического и воспалительного процессов, имеющихся осложнений. В зависимости от преобладания соответствующих симптомов выделяются следующие формы мутсовисцидоза: мекониальная (7—8 %), легочная (36 %), кишечная (5 %), смешанная (50 %), атипичная (2—5 %). Заболевание может проявиться уже в первые дни жизни в виде кишечной непроходимости. Из-за отсутствия трипсина меконий становится вязким, плотным, скапливается в илеоцекальной области и не выделяется из кишечника. Отмечаются вздутие живота, рвота желчью, могут появиться перитонеальные симптомы, требующие оперативного лечения. Легочная форма муковисцидоза начинается с кашля, приобретающего коклюшеподобный мучительный характер с трудноотделяе-мой вязкой мокротой. Формируется двусторонняя тяжелая затяжная бронхопневмония с обильными физи-кальными данными (укорочение перкуторного звука над участками пневмонии и ателектаза, его «коробочный» оттенок над зонами эмфиземы, множество сухих и разнокалиберных влажных хрипов). Бронхолегочный процесс принимает хроническое прогрессирующее течение. В легких выслушиваются постоянные сухие и влажные хрипы, при обострениях процесса часто отмечается обструк-тивный синдром. Неуклонно нарастают проявления гипоксии из-за легочной и сердечной недостаточности, одышка, цианоз и тахикардия наблюдаются и в покое. Концевые фаланги пальцев приобретают вид «барабанных палочек», а ногти — «часовых стекол». Больные дети истощены, отстают в физическом развитии, имеют проявления полигиповитаминоза.

При рентгенологическом исследовании выявляется пестрая картина: различной величины тени, обусловленные пневмоническими очагами, пневмо-склерозом и ателектазами, участки эмфиземы, корни легких фиброзно уплотнены. Бронхография обнаруживает двусторонние диффузные деформации бронхов, их сближение, цилиндрические, мешотчатые и каплевидные бронхоэктазы.

У ряда больных поражение бронхолегочной системы может быть не столь тяжелым, процесс прогрессирует медленно. Нередко у детей с легочной формой муковисцидоза имеются и кишечные проявления: недостаточное увеличение массы тела с первых недель жизни, несмотря на хороший аппетит, испражнения обильные, зловонные, блестящие, вязкие, содержат много нейтрального жира. Диагностика муковисцидоза основывается на четырех признаках: 1) наличие хронического бронхолегочного заболевания с характерными кашлем и рентгенологической картиной, 2) отсутствие или снижение уровня ферментов поджелудочной железы в содержимом двенадцатиперстной кишки, 3) наличие подобных заболеваний у сибсов, 4) повышение концентрации в поте хлора и натрия свыше 40 ммоль/л у детей в возрасте до 1 года, а у детей старше 1 года — свыше 60 ммоль/л. Для постановки диагноза достаточно сочетания двух из названных признаков, но обязательно — последнего. Однако' имеются сообщения о больных муковисцидозом с нормальной концентрацией электролитов в поте.

Лечение больных муковисцидозом с респираторными проявлениями направлено прежде всего на улучшение дренажной функции бронхов и на борьбу с инфекцией в периоде обострения. Для разжижения вязкой мокроты используются ингаляции му-колитиков (5—8 % растворы ацетил-цистеина, мукосольвина) и протеолитических ферментов. Также применяются ингаляции 2 % раствора гидрокарбоната натрия, 3 % раствора хлорида натрия, йодид калия. Муколитики используются и внутримышечно и в таблетках (разжижается мокрота, слизь кишечного содержимого, желчи). Отхождению мокроты способствуют вибрационный массаж грудной клетки с последующим пози-ционным дренажем, ЛФК, а также спазмолитические препараты. Антибиотикотерапия проводится с учетом чувствительности к ним микрофлоры мокроты, при этом следует иметь в виду, что обострение бронхолегочного процесса часто вызывается стафилококком и грамотрицательной флорой. Применяются электротеплотерапия и электрофорез препаратов магния и йода на грудную клетку. Во время обострения легочной формы муковисцидоза используется также панкреатин или его аналоги (панзинорм, котазим-форте, дигестал, фестал и др.). При кишечной и смешанных формах муковисцидоза они применяются постоянно с индивидуальным подбором дозы (до уменьшения содержания в кале нейтрального жира). В пищевом рационе повышается содержание белков до 6—10 г/кг и углеводов. Возрастная суточная потребность в жирах восполняется за счет легкоусвояемых жиров (сливочное и растительное масло). По показаниям проводится симптоматическое лечение.

Прогноз муковисцидоза в подавляющем большинстве случаев неблагоприятный, и он тем хуже, чем раньше проявляется, особенно легочная его форма. Некоторое улучшение прогноза в последние годы обусловлено более ранней диагностикой муковисцидоза, современным целенаправленным комплексным лечением и постоянным диспансерным наблюдением этих больных участковым врачом и пульмонологом (каждые 1 2 месяца и по показаниям)






Прогноз солнечной активности



Protected by Copyscape DMCA Copyright Search    * допускается использование материалов сервера только в ознакомительном режиме, копирование по согласованию с автором, обязательна прямая гиперссылка