главная   новости   библиотека   синтезы   форум 
Алексей ШИЛИН
= официальный сайт =
А  Б  В  Г  Д  Е  Ж  З  И  Й  К  Л  М  Н  О  П  Р  С  Т  У  Ф  Х  Ц  Ч  Ш  Щ  Э  Ю  Я 

Библиотека / Медицина:   Пороки сердца приобретенные


Поделиться ссылкой :    LiveJournal Facebook Я.ру ВКонтакте Twitter Одноклассники Мой Мир FriendFeed Мой Круг


Пороки сердца приобретенные у детей в большинстве случаев являются следствием ревматизма.

Недостаточность митрального клапана возникает при поражении его створок, а также подклапанного аппарата. Гемодинамические нарушения обусловлены ретроградным движением крови во время систолы левого желудочка в сторону предсердия, в связи с чем увеличивается кровенаполнение левого предсердия и левого желудочка. Вследствие дилатации и гипертрофии этих отделов сердца в аорту поступает необходимое количество крови, а часть ее возвращается обратно в левое предсердие.

Клиническая картина

В начальной стадии дети не предъявляют жалоб. При осмотре обнаруживается разлитой верхушечный толчок в пятом-шестом межреберьях кнаружи от соска, границы сердца умеренно расширены влево и вверх, I тон на верхушке сердца приглушен, здесь же и в 5-й точке выслушивается систолический шум, который проводится в аксиллярную область и прослушивается со стороны спины. В горизонтальном положении шум слышен более отчетливо. Кроме систолического может выслушиваться и диастолический шум (относительное сужение левого венозного отверстия по сравнению с расширенной полостью левого желудочка). Артериальное давление обычно нормально. Па ЭКГ — признаки перегрузки и гипертрофии левого предсердия, а также признаки гипертрофии левого желудочка. На ФКГ — систолический шум на верхушке сердца убывающего характера, наслаивается обычно на I тон, занимает большую часть систолы, иногда заканчивается после II тона. Амплитуда . I тона на верхушке сердца снижена. Часто регистрируется III тон.

При рентгенологическом исследовании обнаруживается увеличение левого желудочка и левого предсердия. На ЭхоКГ — створки клапана во время систолы могут не смыкаться. Характерны косвенные признаки: увеличение размеров левого предсердия . и левого желудочка, повышенная амплитуда сокращения стенок.

Недостаточность сердца при этом пороке развивается по правожелудочковому типу. Наличие недостаточности митрального клапана при компенсированном состоянии не требует активного лечения. Сердечные гликозиды применяют при сердечно-сосудистой недостаточности. Основное внимание необходимо обращать на подавление активности ревматического процесса.

Митральный стеноз может быть первичным (при латентно или подостро текущем ревматизме) и вторичным, возникающим на фоне недостаточности митрального клапана. К сужению митрального отверстия приводят срастание створок клапана по краям, нарушения подклапанного аппарата и изменения фиброзного кольца. Давление в левом предсердии повышается, развивается его гипертрофия, ускоряется ток крови в левый желудочек. В этом периоде особых жалоб дети не предъявляют. Верхушечный толчок отсутствует или ослаблен. При пальпации в области верхушки сердца определяется диастолическое дрожание. Граница сердца расширена вверх. В дальнейшем при гипертензии. малого круга может гипертрофироваться правый желудочек. Выявляется хлопающий I тон, раздвоенный II тон на верхушке сердца и легочной артерии, диастолический шум, низкий, рокочущий, нарастающий. Он выслушивается на ограниченном участке, и его надо активно искать. Пульс слева иногда слабее, чем справа (пульс differens). На ЭКГ — зубец Р вначале увеличен, затем становится двухвершинным. На ФКГ — усилен I тон на верхушке, регистрируется щелчок открытия митрального клапана. Типичен пресистолический шум, короткий, нарастающий, переходящий в I тон. Может встречаться мезодиастолический шум.

При рентгенологическом исследовании отмечается умеренное увеличение левого предсердия, на ЭхоКГ — задняя створка митрального клапана движется в одном направлении с передней створкой. Изменяется скорость прикрытия передней створки митрального клапана.

Клиническая картина митрального стеноза определяется раз-витием гипертензии малого круга) кровообращения. Различают пассивную гипертензию (повышение давления в легочной артерии соответствует повышению его в левом предсердии) или активную (возникающую вследствие сокращения мелких леточных артерий); последняя у детей с митральным стенозом встречается чаще. В связи с легочной гипертензией усиливается работа правого желудочка и в дальнейшем может развиться недостаточность правого сердца.

Лечение. При оценке состояния больных митральным стенозом и peшении вопроса об оперативном вмешательстве пользуются классификацией А. Н. Бакулева, Е. А. Дамира. Выделяют I стадию — полная компенсация, II — нарушение кровообращения в малом круге, которое выявляется только при физической: нагрузке, III — выраженные нарушения кровообращения в малом круге и нерезкие застойные явления в боль-, шом, IV — выраженная недостаточность кровообращения со значительными застойными явлениями в большом круге, а также мерцательная аритмия, V — необратимая недостаточность сердца. Оперативное лечение наиболее целесообразно во II и III стадиях. Недостаточность аортального клапана обычно сочетается с митральными пороками. Из-за неполного смыкания клапанов аорты часть крови возвращается во время диастолы из аорты в левый желудочек, в результате чего мышечные волокна левого желудочка растягиваются и гипертрофируются.

Клиническая картина

В период компенсации субъективные жалобы отсутствуют. Обращает на себя внимание бледность кожных покровов, выраженная пульсация сосудов, особенно шейных. При выслушивании бедренной артерии после прижатия ее стетоскопом определяется двойной шум (шум Дюрозье), иногда двойной тон (тон Траубе). После механического раздражения кожи лба или ногтевого ложа отмечается то покраснение, то побледнение (так называемый капиллярный пульс). Максимальное артериальное давление повышено, минимальное понижено, часто нулевое. Характерен высокий и быстро спадающий пульс. Все эти симптомы связаны с обратным током крови, а также нарушенным тонусом сосудов. Верхушечный толчок разлитой, приподымающий, смещен влево и вниз. Левая граница сердца умеренно расширена. На аорте диастолический шум, мягкий, дующего тембра. Одновременно может выслушиваться и систолический шум (клапанное отверстие сужено относительно расширенных левого желудочки и аорты). Диастолический шум особого тембра (шум Флинта) выслушивается на верхушке сердца (обратный ток крови из аорты приподнимает опущенные в левый желудочек створки митрального клапана). Здесь же может выслушиваться и систолический шум.

На ЭКГ признаки диастолической перегрузки левого желудочка (высокий зубец Т в отведении V4—5). На ФКГ сразу после II тона на аорте и в 5-и точке регистрируется диастолический шум, который занимает всю диастолу, уменьшается к концу ее, имеет ромбовидную форму. Во втором межреберье справа от грудины «сопровождающий» систолический шум; диастолический шум регистрируется и на верхушке. При рентгенологическом исследовании сердце имеет аортальную конфигурацию с подчеркнутой «талией», выявляются гипертрофия и усиленная пульсация левого желудочка. Тень сердца напоминает косо лежащее яйцо.

На ЭхоКГ створки аортального клапана не смыкаются. Информативно движение створок митрального клапана: передняя его створка во время диастолы совершает высоко- частотные мелкоамплитудные колебания. Скорость диастолического прикрытия передней створки митрального клапана снижена.

Состояние компенсации обеспечивается мощным левым желудочком и может быть длительным. Развитие сердечной недостаточности чаще связано с обострением ревматического процесса и идет по левожелудочковому типу, плохо поддается лечению, поэтому уже первые признаки недостаточности требуют самой активной терапии.

Аортальный стеноз (сужение устья аорты). Изменения клапана заключаются в сращении створок и их уплотнении. Может встречаться в чистом виде, чаще сочетается с недостаточностью клапанов аорты или митральным пороком.

Клиническая картина

В точке Боткина и во втором межреберье справа от грудины определяется систолическое дрожание. Границы сердца нормальны или умеренно расширены. Во втором межреберье справа и в точке Боткина выслушивается грубый систолический шум, скребущий, режущий, пилящий, дующий. Он проводится на верхушку сердца. Иногда по левому краю грудины (в четвертом межреберье) выявляется протодиастолический шум, обусловленный сопутствующей недостаточностью клапанов аорты. II тон на аорте может быть ослаблен, I тон обычно сохранен. Характерен малый пульс. На ЭКГ — признаки гипертрофии левого желудочка. На ФКГ — систолический шум веретенообразной или ромбовидной формы на аорте и II тон малой амплитуды. При рентгенологическом исследовании — гипертрофия левого желудочка. На ЭхоКГ при выраженном стенозе — створки лоцируются как единый конгломерат эхо-сигнала.

Недостаточность сердца развивается редко, но идет по левожелудочковому типу. Поэтому резко выраженный стеноз, могущий привести к недостаточности сердца, — показание для хирургического лечения.

Лечение. Для уточнения показаний к оперативному лечению эажно установить стадию развития аортального порока сердца: I стадия — полная компенсация, II — одышка, утомляемость при физической, нагрузке, III — боли в сердце, прогрессирующая одышка, IV — одышка в покое, застой в легких, V стадия — общая декомпенсация. Хирургическое лечение наиболее показано в III и IV стадии.






Прогноз солнечной активности



Protected by Copyscape DMCA Copyright Search    * допускается использование материалов сервера только в ознакомительном режиме, копирование по согласованию с автором, обязательна прямая гиперссылка