главная   новости   библиотека   синтезы   форум 
Алексей ШИЛИН
= официальный сайт =
А  Б  В  Г  Д  Е  Ж  З  И  Й  К  Л  М  Н  О  П  Р  С  Т  У  Ф  Х  Ц  Ч  Ш  Щ  Э  Ю  Я 

Библиотека / Медицина:   Абсцесс (гнойное воспаление тканей)


Поделиться ссылкой :    LiveJournal Facebook Я.ру ВКонтакте Twitter Одноклассники Мой Мир FriendFeed Мой Круг


Абсцесс представляет собой гнойное воспаление ткани сопровождающееся образованием локального очага распада. Абсцессы вызываются патогенной микрофлорой стрептококком или стафиллококом в случае мягких тканей в остальных случаях характер флоры как правило зависит от причины воспаления (при аппендикулярном абсцессе, например, возбудителем обычно является кишечная палочка) в сочетании с неклостридиальной анаэробной флорой и кокками. Как правило имеет место четкое ограничение очага воспаления. В самом начале это грануляционная ткань с дальнейшим развитием соединительной, ограничивающей воспаление оболочки. К сожалении наличие оболочки препятствует прохождение антибиотиков внутрь воспаления, что значительно осложняет медикаментозную терапию, но не препятстует выходу наружу продуктов распада ткани, что приводит к сильной интоксикации организма. Развитие абсцесса может значительно осложняя при прорыве пиогенной мембраны из-за резкого повышения давления внутри очага воспаления или вследствие механических причин. При этом инфекция взрывным образом распространяется из абсцесса приводя к сепсису и гнойным затекам. Лечение абсцесса как правило оперативное, вследствие низкой эффективности медикаментозных средств. Вид вмешательства определяется локализацией и величиной абсцесса.

Абсцесс мягких тканей

Как правило возникают при введении возбудителя при инъекции (подкожное введение лекарственных препаратов) или иным механическим путем. Может возникнуть асептический некроз клетчатки с последующим гнойным расплавлением тканей, тем не менее, в случае заражения при введении лекарственных препаратов, гной остается стерильным. В случае заражения при инъекции, через несколько дней появляются нарастающая боль в месте укола, повышение температуры, определяется инфильтрат. Место укола болезненно при пальпации, имеет место гиперемия кожи, отек. Обычно такого рода абсцессы возникают в ягодичных областях. Диагноз ставят после диагностической пункции толстой иглой. В начальной стадии развития рекомендовано консервативное лечение: противовоспалительные препараты, иногда рекомендовано применение антибиотиков, прогревание токами УВЧ. При возникновении гнойника его вскрывают. Прогноз в большинстве случаев благоприятный, зависит от основного заболевания, по поводу которого производилась инъекция. Длительная задержка лечения обычно нежелательна так как может приводить к массивным затекам гноя и сепсису. В целях профилактики рекомендуется использование разовых шприцев, для многоразовых систем тщательное автоклавирование. Категорически недопустимо применение засорившихся и прочищенных игл. Нельзя использовать иглы предназначенные для внутрикожных, подкожных и внутривенных инъекций для внутримышечных инъекций поскольку толщина подкожной клетчатки в ягодичной области иногда может достигать 8-9 см. Обязательно каждый раз менять сторону инъекции.

Абсцесс аппендикулярный

Осложнение деструктивных форм острого аппендицита, как правило возникает не более чем в 2% острого аппендицита). Формируется как аппендикулярный инфильтрат с последующим рассасыванием (консервативная терапия). Возможно дальнейшее развитие при неблагоприятном исходе консервативного лечения.

Симптомы заболевания.

В начале обычно отмечается болевой синдром различной степени выраженности, характерный для острого аппендицита. Далее, обычно в результате поздней обращаемости или неправильной диагностики острого аппендицита заболевание может развиваться по пути прогрессирования перитонита, либо будет иметь место отграничение воспалительного процесса. При этом через 2-3 дня уменьшаются болевой синдром и температура. Пальпация правой подвздошной области определяет инфильтрат. Ориентировочно на 5 - 7 день вновь повышается температура, усиливаются боль в правой подвздошной области. Могут иметь место диспепсические явления. Боль нарастает при движении - при кашле, ходьбе, тряске. Язык влажный, в той или иной степени обложен. Живот отстает при дыхании в правом нижнем квадранте, здесь же обычно определяется выбухание. Диагностируется напряжение мышц различной степени выраженности, болезненность в этой зоне, слабоположительные симптомы раздражения брюшины. При глубокой пальпации - болезненный, неподвижный инфильтрат (флюктуации практически никогда не бывает). Иногда - неявно выраженная паралитическая кишечная непроходимость. Рентгеноскопия органов брюшной полости обычно выявляет уровень жидкости и пневматоз кишечника в правой половине живота. Ректальное (вагинальное) исследование сопровождается болезненностью, иногда можно пальпировать нижний полюс образования. Формула крови сдвинута влево, высокий лейкоцитоз. Постепенно нарастает болевой синдром, диагностируется болезненность в правой подвздошной области. Ультразвуковая диагностика позволяет выявить размеры гнойника и его локализации. Лечение - оперативное. Перед операцией проводится премедикация антибиотиками и метронидазолом. Под общим обезболиванием гнойник вскрывают, при этом лучше использовать внебрюшинный доступ. Полость абсцесса тщательно промывают антисептиками, дренируют для активной аспирации содержимого с промыванием в послеоперационном периоде. Введение тампонов в рану не рекомендуется. В дальнейшем рекомендуется дезинтоксикационная терапия, антибиотики (аминогликозиды) в сочетании с метронидазолом. Типичные осложнения: сепсис, пилефлебит, абсцессы печени, прорыв гнойника в свободную брюшную полость с развитием разлитого перитонита. Прогноз течения болезни серьезный, определяется своевременностью и адекватностью оперативного вмешательства.

Абсцесс брюшной полости

Наиболее часто являются результатом диффузных форм перитонита. Обычно абсцессы брюшной полости полимикробные, в подавляющем большинстве имеет место сочетание аэробных микробных культур (протей, кишечная палочка, стрептококки ) и анаэробов (клостридии, бактероиды, фузобактерии и др. ). Внутрибрюшинные очаги могут быть одиночными и множественными.

Симптоматика заболевания нечеткая (в начальный период заболевания). Обычно диагностируется повышение температуры интермиттирующего или гектического характера, озноб, тахикардия. Обычные симптомы: отсутствие аппетита, тошнота, паралитическая кишечная непроходимость, местное напряжение мышц передней брюшной стенки. Интенсивность симптомов в большинстве случаев связана с размерами абсцесса и его локализацией, с интенсивностью антибактериальной терапии. При абсцессах, расположенных близко к передней брюшной стенке (в мезогастрии), напряжение мышц и боль обычно более выражены. Поддиафрагмальные гнойники как правило сопровождаются менее выраженной местной симптоматикой. При анализе крови: лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. Обзорная рентгеноскопия органов брюшной полости как правило обнаруживает уровень жидкости в полости абсцесса с газом над ним. Контрастное исследование желудочно-кишечного тракта позволяет выявить оттеснение кишечника или желудка инфильтратом. Если абсцесс обусловлен несостоятельностью швов, следует ожидать поступление контрастного вещества из просвета кишечника в полость гнойника. Для диагностики эффективны:

  • компьютерная рентгеновская томография
  • ультразвуковая диагностика брюшной полости
  • компьютерная диагностика
Лечение абсцессов брюшной полости зависит от локализации гнойников и их количества. Поддиафрагмальные абсцессы с высокой вероятностью возникают в результате оперативных вмешательств на двенадцатиперстной кишке, желудке, желчном пузыре и желчевыводящих путях а также при разрыве абсцессов печени. Левосторонние гнойники чаще всего обусловлены осложнениями после спленэктомии, панкреатита, несостоятельностью швов после гастрэктомии и проксимальной резекции желудка. Поддиафрагменные абсцессы, особенно правосторонние, имеет мето реже и обычно обусловлены скоплением остаточного гноя после лечения диффузного перитонита. В большинстве случаев имеет значение присасывающее действие диафрагмы.

Симптомы, течение.

Характерна боль в подреберье в большей или меньшей степени с иррадиацией в лопатку или надплечье. Больной ходит, согнувшись в больную сторону, поддерживая рукой область подреберья. При пальпации определяется ригидность мышц верхних отделов брюшной стенки и болезненность по ходу межреберных промежутков в зоне локализации гнойника. Болевой синдром при переднем расположении абсцесса как правило более выражен. Рентгенологическое исследование выявляет высокое стояние и ограничение подвижности при дыхании купола диафрагмы, в легких - ателектазы, жидкость в плевральной полости и пневмонические фокусы в нижних сегментах легкого. Возможно смещение соседних органов абсцессом, выявление уровня жидкости под диафрагмой. Лечение: вскрытие и дренирование абсцесса. Места доступа определяет точная локализация гнойника. При передних поддиафрагмальных гнойниках используют разрез по ходу реберной дуги. Полость абсцесса тщательно промывают и дренируют двухпросветным дренажем для активной аспирации с промыванием. При задней локализации обычно используют внеплевральный доступ по ложу XII ребра после его иссечения. Осложнения: сепсис, прорыв гнойника.

Абсцесс дугласова пространства

Обусловлен как правило перфоративным аппендицитом, перфорацией дивертикула ободочной кишки, реже он является остаточным гнойником при лечении диффузных форм перитонита. Поскольку гнойник как правило не имеет непосредственного контакта с передней брюшной стенкой, при пальпацией брюшной стенки патологии выявить не удается. Жалобы на боль в нижней половине живота, чувство тяжести, учащенное и болезненное мочеиспускание, распирание, учащение стула или понос с тенезмами. При пальцевом ректальном или вагинальном исследовании на передней стенке прямой кишки определяется болезненный инфильтрат с некоторым размягчением в центре. Лечение: в большинстве случаев трансректальное или трансвагинальное вскрытие и дренирование гнойника. Прогноз при одиночном тазовом абсцессе весьма благоприятный.

Абсцесс межкишечный

Располагается между брыжейкой, петлями кишечника, сальником и брюшной стенкой. Брыжейка поперечной ободочной кишки выполняет барьерные функции на пути распространения гнойника в верх брюшной полости. Абсцессы такого типа обычно имеют множественную локализацию, расположение и размер гнойника устанавливают при ультразвуковом исследовании и компьютерной рентгеновской томографии. В ряде случаев осложняется тазовым абсцессом. Диагноз труден. Подозревать развитие абсцесса возможно при рецидиве симптомов гнойной интоксикации организма или у больного, перенесшего перитонит с неполным выздоровлением. Определяются напряжение брюшных мышц, болезненность в области гнойника, в ряде случаев асимметрия брюшной стенки. Может определяться умеренно болезненное и неподвижное патологическое образование (пальпация). Рентгеноскопия органов брюшной полости диагностирует уровень жидкости, явления пареза кишечника, оттеснение петель кишки при контрастном исследовании. Лечение только оперативное - вскрытие и дренирование гнойника. Обязательна премедикация антибиотиками и метронидазолом. Доступ существенно зависит от локализации и количества гнойников. Прогноз при одиночных гнойниках весьма благоприятный. Осложнения: прорыв гнойника в свободную брюшную полость с развитием перитонита, сепсис.

Абсцесс печени

Пиогенные абсцессы после широкого применения антибиотикотерапии стали редким заболеванием. Возникают в результате восходящей билиарной инфекции; гематогенного распространения инфекции по портальной венозной системе или через печеночную артерию при сепсисе; прямого распространения инфекции при воспалительных заболеваниях органов брюшной полости; травм печени;. В большинстве случаев это осложнения тяжелого, чаще гнойного, холангита, возникающего при желчнокаменной болезни или раке внепеченочных желчных протоков, циррозе печени. Другими причинами являются пилефлебит, сепсис, может быть осложнением дивертикулита ободочной кишки, неспецифического язвенного колита деструктивного аппендицита. Пиогенные абсцессы чаще встречаются множественные. Одиночный абсцесс чаще располагается в правой доле. Бактериальную флору обнаруживают обычно в половине случаев. При билиарных абсцессах чаще обнаруживают кишечную палочку или смешанную флору, при сепсисе чаще высевают гемолитический стрептококк, золотистый стафилококк. Большое внимание уделяют анаэробной флоре, которую возможно обнаружить только при посеве гноя на специальную среду. Абсцесс печени всегда вторичен и имеет место на фоне клинических проявлений основного заболевания. Температура приобретает интермиттирующий или гектический характер, появляются озноб, потливость, снижается аппетит, тошнота. Боль как правило оказывается поздним симптомом и чаще встречается при одиночных крупных абсцессах. Увеличивается печень и появляется болезненность ее края при пальпации. В анализе крови выявляется высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, анемия. При посеве крови возбудитель заболевания выявляется примерно в трети случаях, чаще при абсцессах септического происхождения. При рентгенографическом исследовании на фоне тени печени может определяться уровень жидкости, иногда обнаруживается деформация верхнего контура печени. В диагностике помогают ультразвуковое исследование печени, компьютерная рентгеновская томография, ангиография а также сканирование печени с технецием-99.

Лечение, прогноз заболевания.

Применение антибиотиков в соответствии с чувствительностью микрофлоры. Для создания большей концентрации антибиотика в печени обычно применяют введение катетера в печеночную артерию или в пупочную вену после ее выделения и инструментального бужирования с целью дилатации. При нескольких крупных или одиночных больших абсцессах показано оперативное лечение - вскрытие и дренирование гнойника. Рекомендуемый доступ - лапаротомия или торако-лапаротомия. Щадящим и в то же время эффективным методом лечения (особенно при множественных абсцессах) является черезкожное дренирование гнойника под контролем компьютерного томографа или ультразвукового сканера. Осложнения: сепсис, эмпиема плевры, поддиафрагмальный абсцесс, гнойный перикардит, прорыв абсцесса в свободную брюшную или в плевральную полость. Прогноз серьезный. При одиночных крупных абсцессах в случае своевременного дренирования выздоравливают до 90% больных. Множественные абсцессы и недренированные одиночные почти во всех случаях приводят к летальному исходу.

Амебный абсцесс печени

Амебный абсцесс печени - осложнение острого или рецидивирующего кишечного амебиаза. Амебные абсцессы встречаются чаще у мужчин, преимущественно в среднем возрасте. Амебный абсцесс имеет место обычно одиночный, крупный, располагается чаще в правой доле. Содержимое абсцесса как правило жидкое, характерного красно-коричневого цвета. Клиническая картина почти аналогична пиогенным абсцессам, однако температура обычно несколько ниже, пока не присоединяется вторичная инфекция. В анамнезе как правило имеются данные о перенесенной дизентерии. В крови - положительный тест иммунофлюоресценции. Лечение, прогноз заболевания. Оперативное лечение в большинстве случаев не показано, до момента устранения кишечной фаза заболевания. Метронидазоп по 30 мг/кг 3 раза в день в течение 10 дней, затем 10 дней дают половинную дозу его. Одновременно назначают резохин в течение 2 дней по 2-3 г в день, затем в течение 3 нед 0,5 г 1 раз в день, в последующем проводят лечение тетрациклином. Если клиническая или рентгенологическая картина сохраняется, показана пункция абсцесса, а при недостаточном дренировании и появлении признаков вторичного инфицирования рекомендуется наружное дренирование.

Абсцесс легкого

Абсцесс легкого - гнойное расплавление легочной паренхимы. Вызывается чаще всего пневмонией, вызванной стафилококком, клебсиаллой, анаэробами. Может быть контактная инфекция при эмпиеме плевры, аспирация инородных тел, инфицированного содержимого придаточных пазух носа и миндалин. К непрямым причинам следует отнести септические эмболы, попадающие гематогенным путем из очагов остеомиелита, простатита, гонита, более редок занос при фурункулах верхней губы, флегмонах дна полости рта. Множественные абсцессы легкого, чаще двусторонние, возникают в результате септикопиемии. Абсцесс легкого может быть вызван инфарктом легкого, распадом раковой опухоли в легком. Острый абсцесс в ряде случаев может перейти в хроническую форму с образованием плотной пиогенной оболочки. Наиболее характерны признаки гнойно-резорбтивной лихорадки, гектическая температура, локальная боль при дыхании, одышка, пароксизмы лающего кашля с увеличением количества мокроты при перемене положения тела. Физикально: бронхиальное дыхание, разнокалиберные хрипы. Наиболее типична трехслойная мокрота: желтоватая слизь, водянистый слой, на дне гной. В крови характерен лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, анемия, гипоальбуминемия и диспротеинемия. Возможен спонтанный внутренний дренаж гнойника в результате прорыва его в близлежащий к полости бронх, признаком чего является внезапное выделение достаточно большого количества зловонной (полным ртом) мокроты. Очень часто осложнением является перфорация в свободную плевральную полость с образованием эмпиемы плевры. Окончательный диагноз в устанавливают с помощью рентгенологического исследования в прямой и боковой проекциях, а также томографии. Более информативна компьютерная рентгеновская томография. Важную роль играет биопсия для дифференциальной диагностики с распадающейся опухолью, бронхоскопия с аспирацией гноя для определения микрофлоры и выбора антибиотиков. Лечение только в стационаре. Постуральный дренаж, бронхоскопическая санация, антибиотикотерапия с учетом еженедельно повторяемой антибиотикограммы. Хирургическое лечение - при отсутствии эффекта от консервативного лечения. Прогноз весьма благоприятный: в большинстве случаев отмечается облитерация полости абсцесса и выздоровление. Тем не менее обязателен рентгенологический контроль, обычно через 3 и 6 месяца после выздоровления.






Прогноз солнечной активности



Protected by Copyscape DMCA Copyright Search    * допускается использование материалов сервера только в ознакомительном режиме, копирование по согласованию с автором, обязательна прямая гиперссылка